ДИАСКИНТЕСТ vs МАНТУ

Наука не стоит на месте. Предложен новый способ диагностики туберкулеза – Диаскинтест. Какие проблемы он решает и какие выводы на его основе можно сделать? Как соотносить его результаты с результатами туберкулиновой пробы Манту?  Бывает ли ложно-положительная проба Манту? Читайте, чтобы получить ответы на эти вопросы.

Заболевание туберкулёзом у человека и животных может вызываться любой из группы патогенных туберкулёзных микобактерий, обозначаемой общим названием «туберкулёзная палочка» или mycobacterium tuberculosis, бацилла Коха (ВК).

Всего имеется 24 патогенных и потенциально патогенных для человека и животных вида микобактерий. Возбудителями ТУБЕРКУЛЁЗА человека и животных в разных странах являются восемь видов микобактерии. В Европе и в России обнаружены четыре из них, а именно: М. tuberculosis humanis– «человечий», М. tuberculosis africanum –«промежуточный», М. tuberculosis bоvis – «бычий», М. tuberculosis avium – «птичий» (названия давались по месту первого обнаружения). См. "Туберкулёзная палочка и её личная жизнь" на нашем сайте.

Эпидемическое значение в России и Европе имеют два близко-родственных вида туберкулёзной микобактерии, а именно М. tuberculosis humanis и M. tuberculosis bovis, то есть "человечий" и "бычий" [14] Лаборатории строго не нацелены на определение (весьма не простое) каждого вида микобактерии раздельно, так как биологическое совпадение составляет 99,9% [http://ru.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis], а лечение одинаково.

Взрослые люди после 30-40 лет практически поголовно инфицированы (не больны!) микобактерией туберкулёза и сенсибилизированы ею  (см."Туберкулёзная аллергия"). Внутри-кожный тест с ТУБЕРКУЛИНОМ (проба Манту) или на-кожный (проба Пирке) положителен у людей, зараженных (не только больных, но и практически здоровых!) микобактерией туберкулёза ЛЮБЫМ ИЗ ВОСЬМИ патогенных её видов, то есть способных вызвать заболевание туберкулёзом. Считается,что встречу с туберкулёзной палочкой дети переносят хуже и заболевают чаще, чем взрослые, именно поэтому их вакцинируют.

Вакцина БЦЖ ("прививка") создана на основе "бычьего" вида туберкулёзной микобактерии. Возникший иммунитет называется "нестерильным", так как создан на основе очень ослабленной, но живой М.tuberculosis bovis. Он должен быть действенен против всех восьми патогенных видов туберкулёзной микобактерии и дополнять врождённый иммунитет приобретённым. После вакцинации (прививки) проба Манту становится положительной.

Проба (тест) Манту проводится туберкулином. Туберкулином называется экстракт, вытяжка из УБИТОЙ  культуры туберкулёзной палочки.  Он не содержит туберкулёзных микобактерий ни живых, ни мёртвых. Является аллергеном для всех,зараженных туберкулёзными микобактериями, встречающимися в Европе и у нас. Тест Манту выявляет присутствие  туберкулёзной палочки в организме, т.е. инфицирование, но не заболевание (см. "Аллергическая фаза первичного туберкулёза").

Создан ДИАСКИНТЕСТ - это внутрикожный тест с искусственным туберкулёзным аллергеном (белки M.tuberculosis, выращенные в кишечной палочке), который практически положителен у зараженных "человечьим" видом туберкулёзной микобактерии.

Пробы у здорового человека:

Проба МАНТУ у ребёнка НЕ привитого БЦЖ должна быть отрицательной,
ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.

ПРОБЫ у ПРИВИТОГО человека:
Реакция МАНТУ у ребёнка, ПРИВИТОГО, т.е. инфицированного БЦЖ (бычий штамм) должна быть положительной, так как приобретенный иммунитет и аллергия развиваются параллельно. Это утверждение изначально было заложено в теории вакцинации Кальметтом и Жереном. По интенсивности аллергической реакции на пробу врачи должны судить о напряженности приобретенного противотуберкулёзного иммунитета. Лучший вариант аллергического ответа -  местный (кожный), очень слабо положительный и просто положительный. Это должно означать, что человек инфицирован, но практически здоров, иммунитет работает. Прививочная реакция на пробу Манту может удерживаться положительной теоретически до 7 лет по современным правилам (практически - и всю жизнь).

ДИАСКИНтест должен быть отрицателен.

Как должны измениться обе пробы при реинфекции, т.е. бытовом заражении?

У ребёнка НЕ привитого БЦЖ проба МАНТУ станет положительной и останется положительной на всю жизнь (вираж пробы). При любой интенсивности кожной реакции - наблюдение и, по совету акад. А.Е.Рабухина, курс профилактического лечения. После лечения Манту обычно остаётся положительной.
Диаскинтест может быть и положительным и отрицательным. При положительном диаскинтесте  проба Манту не бывает отрицательной. Поступать так же и проверить лёгкие. После лечения обе пробы остаются положительными.

У ребёнка ПРИВИТОГО  БЦЖ  проба МАНТУ увеличится, станет резко положительной. Однако, в этом случае, как вариант причины, возможна и активация прививочного, т.е. "бычьего" штамма микобактерии (напр. в региональном лимфоузле). Оба варианта требуют профилактического лечения.
ДИАСКИНТЕСТ  может быть и положительным и отрицательным.

 По мнению части фтизиатров-пульмонологов диаскинтест должен обязательно стать положительным, так как повторное заражение может произойти ТОЛЬКО микобактериями "человечьего" вида (M.tuberculosis humanis). В этом случае диаскинтест будет положителен. В значительной части случаев это совпадает, но ими предлагается сразу определять диаскинтест, и лечить, если он положителен и не лечить, если он отрицателен. «Проба с туберкулином – лишняя».
А если заражение произошло другим, например "бычьим" видом туберкулёзной микобактерии? Или произошла активация прививки? Ребёнок останется без профилактического лечения.

Ребёнок уже инфицирован (привит) в первые дни после рождения вакциной БЦЖ, т.е. ослабленным бычьим видом туберкулёзной микобактерии (M.tuberculosis bovis). Фтизиатры поставили себе цель – отличить два вида микобактерий, "бычий" и "человечий," и не волноваться, если реакция Манту оказалась РЕЗКО положительной, так как это, якобы, нормальная реакция на прививку.
Поклонники диаскинтеста в этой ситуации призывают «отличать случаи заражения от реакции на прививку живой, ослабленной культуры микобактерии туберкулёза Кальметта и Жерена (БЦЖ) и большинства непатогенных бактерий». Имеется в виду происхождение вакцины БЦЖ от микобактерии бычьего вида туберкулёза, который, якобы, не опасен для человека. Они же указывают на наличие в природе множества непатогенных (безвредных для человека) видов микобактерии, которые, по их мнению, могут дать ложную положительную реакцию Манту. Возникло сомнение в специфичности туберкулинового теста Манту, он часто положителен у практически здоровых людей и предложен диаскинтест, как более специфичный, ВЗАМЕН теста Манту.

С другой стороны, доктор мед. наук М.Э.Лозовская отмечает, что у 50% детей вираж туберкулиновой пробы, т.е. повторное заражение и её активация, наступает при отрицательном значении диаскинтеста. Из 60 детей, больных активным туберкулёзом лёгких, диаскинтест был положителен лишь в 70% случаев. Доктор мед. наук Л.А.Зазимко на своих наблюдениях приходит к выводу, что отрицательный результат диаскинтеста не исключает наличия туберкулёза.  (СПб, Гос.Педиатрическая Мед.Академия. Апрель 2011).

В этой ситуации возникают три вопроса:

1. Насколько безопасен человеку бычий вид микобактерии туберкулёза, 
2. Насколько можно верить туберкулиновым пробам, 
3. Может ли диаскинтест заменить пробу Манту.

1. Насколько безопасен для человека бычий вид туберкулёза

Случай под названием "Любекская трагедия" уже давно дал ответ на вопрос о патогенности (опасности) бычьей палочки туберкулёза для человека. В Любеке 251 здоровый ребёнок ошибочно был вакцинирован (per os, т.е. через рот) активной культурой микобактерии бычьего типа (расследование показало, что культура БЦЖ плохо хранилась, в том же инкубаторе хранился вирулентный бычий штамм, от него БЦЖ заразилась и активировалась)[35]. Дети были одного возраста, доза микробной культуры одинакова. Смертельный исход был у 29% детей. Среди умерших первичный туберкулёзный комплекс в 85% находился в брюшной полости и в 15% в лёгких. Из 174 оставшихся в живых и длительно наблюдавшихся детей у 104 крупные обызвествленные очаги были в забрюшинных лимфатических узлах, у 59 – в шейных и у 11 – в лёгких и во внутригрудных лимфатических узлах [6].

В Баварии, в скотоводческом районе, где встречался туберкулёз среди крупного рогатого скота, часть населения пользовалась парным молоком; при обследовании большой группы практически здоровых школьников, у 58% из них были обнаружены следы перенесенного туберкулёза. Забрюшинные и брыжеечные лимфоузлы были поражены в 53% случаев, следы первичного комплекса в лёгких и бронхиальных узлах –в 15% случаев [4, 6].

Крупный рогатый скот и домашние животные (в том числе кошки и собаки) могут болеть туберкулёзом, для них опасна не только бычья, но и человечья микобактерия. Течение болезни обычно латентное.

На юге США, на границе с Мексикой, увеличилась до 10% заболеваемость людей бычьим видом туберкулёзной палочки. Причина – сыр, выработанный в антисанитарных условиях, в сыре микобактерия сохраняется около 300 дней. Зараженность мексиканского скота очень высокая, около 17% [http://medportal.ru/mednovosti/news/2008/06/05/bovis/].

На юге России за период 1990-2003 гг. были проведены исследования 148 больных туберкулёзом лёгких людей на предмет определения видов микобактерий в связи с тем, что в плоскостных районах этой республики увеличилось число больного туберкулёзом скота. У этих людей были исследованы 740 проб мокроты. Оказалось, что в 75,8% случаев была выявлена М. tuberculosis humanis, т.е. "человечья" палочка, а в 24,2% - M. tuberculosis bovis, т.е "бычья". Авторы пишут: «Наши исследования показали, что в последние годы происходит форсированное накопление микобактерий туберкулёза во внешней среде. Их выделяли из всех исследованных проб материала (сено, овощи, вода). Статистически достоверная причастность больного скота к заболеваемости человека туберкулёзом в 5-11 раз меньше частоты выделения М.tuberculosis bovis из мокроты больных людей.» (http://www.agroyug.ru/page/item/_id-2864/)

В земле туберкулёзные микобактерии могут сохранять активность много лет, попадают на растения и заражают тех, кто ими пользуется, то есть животных и людей. В землю и окружающую среду туберкулёзная палочка попадает не только с мокротой и выделениями больных людей, но и с фекалиями, мочой, слюной больных животных и их пылью, в том числе собак и кошек. Бытовое заражение происходит не только человечьим, но и бычьим типом микобактерий от человека – человеку, от животных, не только пылевым и капельным способом, но и с пищей (молоко, мясо). При антисанитарных условиях заготовки, например, в мясе, молоке, масле, сыре, и их полуфабрикатах, эти микобактерии могут сохраняться много месяцев. То же можно сказать и о мясе больных (и инфицированных?) животных. Замораживания микобактерии не боятся, срок их сохранности при этом может и увеличиться. По данным боен в европейской части России туберкулёз скота встречается от 5% до 16%, в Москве 8,6%. В восточной части России В.В.Иванов (г.Красноярск) считает, что в настоящее время М.tuberculosis bovis – наиболее частый возбудитель туберкулёза у человека.

Известно, что "человечий" вид туберкулёзной палочки (аэроб) часто вызывает ЛЁГОЧНЫЕ формы туберкулёза, так как нуждается в кислороде для своего размножения. "Бычий" вид палочки (микроаэрофил) не зависит от поступления кислорода и чаще, чем "человечий" может вызывать внелёгочные формы, в том числе лимфаденит, менингит, туберкулёз костей, глаз, мочеполовых органов, лёгочные поражения имеют более мягкое течение, чаще поражаются внутригрудные (бронхаденит), подкожные (полиаденит) и брюшные (мезаденит) лимфоузлы. Микобактерия "африканум" (аэрофил) считается промежуточным видом, клинически и под микроскопом похож на первые два. "Птичий" вид палочки (аэрофил) может вызвать такие же поражения, описан и тяжелейший сепсис, но встречается, видимо, редко, так как описан мало, оптимальная температура его размножения выше 40 градусов [6,30]. Рядовые лаборатории не нацелены на определение каждого из видов туберкулёзной микобактерии, так как биологическое совпадение очень велико, а различия под микроскопом весьма малы. Все эти формы болезни лечатся одними и теми же лекарствами и дают реакцию на туберкулин (туберкулёзную аллергию).
Эпидемиологическое значение в России имеют первые два вида микобактерии, обычно их находят в МОКРОТЕ человека и рогатого скота, больных ЛЁГОЧНОЙ формой туберкулёза. Надо учитывать, что внелёгочные формы (БК-) также могут быть контагиозны, это доказано экспериментально на козах [37].

Есть данные о больных туберкулёзом людях в ЛЁГОЧНЫХ стационарах и о частоте нахождения палочек в мокроте. В 50-х годах "бычий" вид был обнаружен у 2% лёгочных больных [26]. В 2004 году "бычья" палочка указывается от 10% до 15% у лёгочных больных и у 15 - 20%  больных туберкулёзом кожи, костей и суставов, периферческих лимфоузлов, мочеполовой системы [34]. «Закрытые» (БК-) лёгочные формы трудно исследовать на предмет возбудителя, как и большинство внелёгочных форм туберкулёза. Диаскинтест во многих этих случаях был бы отрицателен. Внелёгочные формы туберкулёза обделены вниманием фтизиатров и диагностируются на очень поздних стадиях.

Статистических данных о частоте инфицированных (не больных!) людях и животных бычьим видом туберкулёзной палочки по нашей стране нет.

"Бычий" вид туберкулёза так же опасен, как и "человечий", но эпидемиология его не изучена из-за отсутствия доступной методики определения вида возбудителя при лёгочных «закрытых» (БК-) и внелёгочных формах болезни.

2. Насколько можно верить туберкулиновым пробам, насколько они специфичны, т.е. точны?

Классиками иммунологии единодушно признано, что специфичность кожных аллергических проб при инфекционных заболеваниях является более высокой, чем серологических иммунных реакций. Вся теория инфекционной аллергии создана на примере туберкулёзной аллергии, туберкулёз послужил модельной инфекцией [1,2,27]. Изучение тканевой сенсибилизации, замедленной инфекционной аллергии, возможно лишь методом кожных проб [33, 27].
Туберкулиновые реакции наиболее выражены в начальный, аллергический период туберкулёзного процесса, когда очаги поражения еще не сформированы или очень малы и выявить их удаётся редко.

"Скрытой инфекцией принято считать такой инфекционный процесс, при котором отсутствуют клинические проявления болезни при наличии жизнеспособных микробов в организме. Необходимо иметь в виду, что понятие "инфекция" предполагает существование ПРОЦЕССА, то есть наличие взаимодействия, взаимосвязи между микробом и макроорганизмом. Существование процесса при скрытой инфекции может быть установлено посредством патоморфологического исследования или при помощи иммунобиологических реакций" [32], то есть проб с аллергенами. Это написано проф. В.Н.Космодамианским по поводу скрытой инфекции при туберкулёзе. Непатогенные микобактерии не вызывают инфекционного ПРОЦЕССА (они не патогенны), а следовательно не вызывают и сенсибилизации, и никаких аллергических, в том числе "ложноположительных" реакций Манту дать не могут. Наличие СКРЫТОЙ туберкулёзной инфекции, (законно дающей положительные туберкулиновые реакции, то есть туберкулёзную аллергию) при отсутствии специфической туберкулёзной клиники при жизни, описано многократно патологоанатомами, школой Абрикосова-Струкова-Серова. См "Маски первичного туберкулёза" на нашем сайте.

Свойства туберкулина, его специфичность многократно проверены, поэтому сомнения фтизиатров в специфичности туберкулиновых проб у практически здоровых людей нам, терапевтам широкого профиля, надо считать поспешными. «Ложноположительных» и «неспецифических» реакций на туберкулин не бывает, просто фтизиатры не учли ещё всех поражений, наносимых организму человека туберкулёзной инфекцией, сосредоточившись только на СПЕЦИФИЧЕСКИХ и только ЛЁГОЧНЫХ локализациях болезни.

Утверждение, что «Количество ложноположительных реакций КТТ (кожного туберкулинового теста Манту) составляет от 40% до 90%» оставляем на совести авторов диаскинтеста. Оно абсолютно не соответствует действительности. Если у 40%-90% людей проба Манту была положительной, а диаскинтест отрицателен, то совершенно очевидно, что эти люди заражены туберкулёзными микобактериями и у них не "специфическая", а аллергическая "параспецифическая" воспалительная (по Струкову) форма туберкулёза (см."Маски туберкулёза " на нашем сайте).Это не менее опасное проявление туберкулёза, часты вне лёгочные системные поражения. За ними надо наблюдать, выявлять возможное появление болезни и надо во время лечить. Надо помнить, что "аллергия" - это не болезнь, а "аллергическая РЕАКЦИЯ" - может стать болезнью.

Статистика диаскинтеста не учитывает подводной части айсберга туберкулеза. Именно при первичном туберкулёзе, в его аллергической фазе, с минимально выраженными очагами (очажками), туберкулиновые пробы наиболее ярко выражены, но человек практически здоров (см. "Аллергическая фаза первичного туберкулёза" на нашем сайте).
 При прогрессировании специфического туберкулёзного процесса и появлении явных специфических туберкулёзных очагов с деструкцией в очаге, например в лёгких, туберкулиновые пробы, т.е. туберкулёзная аллергия, постепенно угасают. Вяло, торпидно текущие лёгочные формы заболевания вызывают и малые проявления аллергии. Нельзя забывать о постулате параллелизма развития иммунитета и аллергии после вакцинации, ведь на этом основана теория иммунизации.

В терапевтической клинике широкого профиля есть большая группа аллергиических заболеваний, которые появляются у «практически здоровых от туберкулёза» людей на фоне туберкулёзной аллергии, плохо поддаются обычному лечению и хорошо поддаются противотуберкулёзному лечению. Другими словами, туберкулёзная аллергия является вариантом инфекционной аллергии. Патолог акад. А.И. Струков назвал подобные случаи инфекционно аллергических болезней в терапевтической практике ПАРА-СПЕЦИФИЧЕСКИМИ  или «ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ» и отнёс к маскам первичного туберкулёза [16]. Эта группа заболеваний пока еще мало выявлена в клинике в качестве туберкулёзной. См. «Кое что о первичном туберкулёзе», "Маски  туберкулёза", "Гломерулонефрит как проявление туберкулёза"  на этом сайте.

Градуированные туберкулиновые пробы Пирке и Манту (более тысячи) мною были поставлены в 1960-65 гг. в условиях терапевтического отделения широкого профиля крупной республиканской больницы. Исследованию были подвергнуты больные обычными инфекционно-аллергическими заболеваниями, все они считали себя свободными от туберкулёза, рентгеноскопия при поступлении: «лёгкие в пределах нормы». Однако, положительные и резко положительные реакции Пирке и Манту оказались у очень многих, и ни в одном случае они не были ложно положительными, не обоснованными связью с причиной текущего заболевания (см. «Аллергический туберкулёз в терапевтической клинике», «Гломерулонефрит как проявление туберкулёза» на нашем сайте). Результаты опубликованы [7, 9, 10, 13].


Поскольку  туберкулиновая проба чётко не коррелирует с активностью ДЕСТРУКТИВНОГО  процесса в ЛЁГОЧНОМ очаге туберкулёза, фтизиатры не придают ей большого диагностического значения. Интенсивность этой пробы больше соответствует аллергическим, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ  туберкулёзным процессам без деструкции. Для терапевта широкого профиля важны результаты туберкулиновой пробы, её наличие и интенсивность сенсибилизации, на фоне которой возникают инфекционно-аллергические болезни, часто весьма опасные для жизни (ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, МЕНИНГИТ, БОЛЕЗНИ КРОВИ, СОСУДОВ, СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ,  СУСТАВОВ, КИШЕЧНИКА, НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, АСТМА, МИОКАРДИТ, ПОЛИАРТРИТ,  ГЛАЗНЫЕ,   УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ и многие другие болезни). Достоверно нами доказана (и подтверждена лечением в тяжелых случаях) вина туберкулёзной аллергии в возникновении заболевания на большом числе больных, при отсутствии туберкулёза лёгких.  при нефрите в 72 случаях и  при ревматоидном артрите в 43 случаях [7, 13]. Ранее вина туберкулёзной инфекции при всех этих заболеваниях подозревалась весьма редко, лишь в отдельных случаях при сочетании с явным активным очагом туберкулёза в лёгких. По моим наблюдениям взамоотношения между этими формами туберкулёза (воспалительным и деструктивным) больше похожи на конкурентные.  Поэтому терапевты должны придавать весьма важное значение интенсивности, стойкости, срокам и характеру  туберкулиновых реакций, независимо от наличия или отсутствия выявленного первичного очага в лёгких и характера процесса в нём. См. "Туберкулёзная аллергия", "Маски туберкулёза".   Выявить туберкулёзный характер  воспалительного процесса нам во многих случаях хорошо помогала ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОБА с туберкулином (см. "Как выявить виновную инфекцию" на нашем сайте).

Непатогенные, т.е. безвредные микобактерии не могут создать своих стойких воспалительных очагов и не могут вызвать у человека сенсибилизации, поэтому не могут дать положительной реакции на аллерген (туберкулин), то есть на пробу Манту. Если найдены неизвестные в России туберкулин-положительные виды микобактерий, то их надо обязательно выявлять и лечить. В других странах (напр.в США) в 30% случаев туберкулёз вызван не человечьей (М.tuberculosis humanis), а бычьей (M.tuberculosis bovis), промежуточной (M.tuberculosis africanum) и другими видами патогенных микобактерий, которые есть в Африке, а у нас пока нет [14]. Выявляют их, в числе прочего, туберкулином.

   Сенсибилизацию могут вызвать только те инфекции, которые способны создать свой стойкий очаг (очажок) в организме и развиваются внутриклеточно [24, 32]. Штамм БЦЖ отвечает этим условиям, имеет свой стойкий очажок (чаще в региональном лимфоузле), именно поэтому он способен вызвать и иммунитет, и сенсибилизацию почти параллельно.
    Вакцина БЦЖ представляет собой ослабленную, но живую культуру бычьего вида туберкулёзной палочки. У ослабленных детей нельзя исключить возможности её активирования и давать вне  лёгочные, например, в лимфоузлах, костные или в серозных оболочках специфические  поражения, т.е. БЦЖиты, и параспецифические, т.е. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ инфекционно-аллергические (напр. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ)   заболевания такие же, как и у взрослых. Поэтому за ней надо следить, был приказ Минздрава СССР диспансерам профилактически пролечивать детей с  резко положительной реакцией Манту в детских садах и школах.

    Если у ребёнка или взрослого человека УЖЕ ЕСТЬ инфекционно-аллергическое, часто - уже хроническое,  заболевание, которое плохо поддаётся общепринятому обычному лечению и проба Манту положительна, то мне, терапевту широкого профиля, всё равно каким видом туберкулёзной палочки это вызвано, человечьим, бычьим или активированным БЦЖ, лечение одинаково и желательно поскорее его начать. Если туберкулиновая проба вызывает при этом еще и "аллергию", то есть обострение текущего заболевания или общие болезненные симптомы, то это надо расценивать как "диагностическую пробу", на 100% подтверждающую туберкулёзное происхождение этой болезни (см."Как выявить виновника инфекционно-аллергической болезни" на нашем сайте).

   Лечить или не лечить ребёнка с резко положительной после-прививочной реакцией Манту? Обязательно профилактически пролечить, снизить интенсивность сенсибилизации. Так считал академик А.Е. Рабухин [6] и Минздрав России. В диспансерах на этот счет имеется инструкция.

ТУБЕРКУЛИНОВЫЕ ПРОБЫ специфичны и точны, ИМ МОЖНО ВЕРИТЬ.

3. Может ли диаскинтест заменить пробу Манту?

Диаскинтест хорош собой, но без туберкулиновой пробы недостаточно информативен. Он хорошо выделяет часть лёгочных больных, зараженных палочкой туберкулёза "человечьего" вида из общей массы больных туберкулёзом. Действительно, поскольку M. tuberculosis humanus аэроб и больше других нуждается в кислороде, то можно ПРЕДПОЛАГАТЬ, что именно она вызывает наиболее "злые", деструктивные формы лёгочного туберкулёза. Может быть это интересно высокой науке, но в широкой практике выделять и лечить один вид туберкулёза нецелесообразно и жестоко по отношению к остальной массе больных. Родителям не важно, каким именно видом туберкулёзной палочки поражен их ребенок, его надо вовремя лечить, тем более, что лечение всех видов и всех форм туберкулёза одинаково. При впервые положительном диаскинтесте, конечно, ребёнка надо лечить.

Мнение фтизиатров-пульмонологов о том, что по интенсивности диаскин теста можно судить об активности туберкулёзной инфекции у больного, вызывает сомнение. Поскольку реакция на все аллергены осуществляется через нервную систему, то по кожной реакции можно судить о возможностях больного человека сопротивляться этой инфекции, т.е. о состоянии его иммунитета. По градуированной туберкулиновой пробе можно получить много больше информации о состоянии иммунитета, чем по диаскинтесту [12].


Думаем, одна из причин этого - в изменчивости микобактерий и возможности обмена генами между ними путем полового размножения (такой путь есть у микобактерий). Вероятность обмена генами тем выше, чем ближе друг к другу организмы, особенно велика она в случае близкородственной пары M.tuberculosis bovis и БЦЖ, имеющих одно и то же излюбленное место обитания - лимфоузлы. Другими словами, за 60 лет прививок и совместного обитания в одном месте они не могли  не породниться и теперь не подчиняются старым и новым  ТЕОРЕТИЧЕСКИМ  правилам. Конечно, этот факт их поведения должны исследовать, подтвердить и оценить наблюдения клинициста микробиологи, эпидемиологи и фтизиатры. Терапевтам виден только результат.

Для нашей страны с высоким показателем туберкулёза скота, с отсутствием сведений об инфицированности и заболеваемости туберкулёзом домашних питомцев, не зная эпидемиологии м.tuberculosis bovis у человека, отрицая вероятность активации прививочного бычьего штамма, "проверять" по диаскинтесту пробу Манту "туберкулёз ли это" лишено практического смысла. Противотуберкулезное лечение одинаково, а резко положительная проба Манту всегда требует обязательного профилактического лечения, независимо от того кашляет ли ребёнок или не кашляет. В школах и детских садах для этого и проводятся туберкулиновые пробы. Активизировавшаяся прививочная БЦЖ- реакция обязательно требует такого же внимания и лечения, как и реинфекция (по совершенно правильной инструкции Минздрава России), несмотря на то, что диаскинтест при этом часто будет отрицателен.

Если принять мою трактовку диаскинтеста как рабочую гипотезу, то диаскинтест будет отрицателен у многих больных вне лёгочными формами туберкулёза, как у части классических деструктивных, так и большинства воспалительных, а железистые формы (поражения лимфатических узлов) самые частые, у части лёгочных и у большинства больных туберкулёзным бронхоаденитом, сухим и экссудативным плевритом, бронхиальной астмой, менингитом, туберкулёзом глаз, полиартритом, урогенитальными и другими болезнями.

 Необходимо организовать туберкулин-диагностику в клиниках широкого профиля.  Больные инфекционно-аллергическими болезнями обязательно должны быть проверены на чувствительность к распостраненным инфекционным агентам и в первую очередь к туберкулёзной микобактерии. Ведь раз внедрившуюся туберкулёзную палочку уже невозможно изгнать из организма, можно лишь приглушить её действие до толерантного уровня. Неразумно относить высокую чувствительность организма человека к этой инфекции как к ошибке природы ("ложная Манту"), к которой она не может приспособить человека веками.  Обе формы туберкулёзной инфекции, смертельно опасные для позвоночных, приспособились к жизни в человеке лучше: Вначале они "белые и пушистые" вызывают лишь небольшие дисфункции, приучая организм к толерантности к ним. Затем  изображают "аллергию" неизвестного происхождения долгие годы ("ведь в доме все свои"), а к старости, когда защитные силы слабеют, дают сердечно-сосудистые,  нервные, эндокринные и другие болезни всегда летальные и опознанные только патолого-анатомами после смерти (см. "Маски туберкулёза")
Микробиологи назвали такие длинные, всегда смертельные вирусные инфекции "медленными инфекциями" и получили Нобелевскую премию.
Нам, терапевтам, надо более внимательно отнестись к утверждению древних и уездных врачей: "Еще никто не умер от старости"


  Хронические формы первичного туберкулёза у взрослых чаще всего – внелёгочные и железистые формы. Не надо забывать и о туберкулёзной аллергии, за интенсивностью которой нужно следить постоянно, даже если она пост-вакцинальная, выявленная у практически здорового человека, чтобы избежать аллергических осложнений, а это можно выявить только туберкулином.

ТАКИМ ОБРАЗОМ, интенсивность аллергических проб не может достоверно помочь выявить среди инфицированных  ВК - уже заболевших, т.е  имеющих классический очаг деструктивной  формы болезни или активировавшуюся латентную инфекцию. Это относится и к серологическим пробам (в пробирках).  Пока достоверно это может сделать только врач на основании клинических признаков болезни.

Какую клинику искать в каждом случае? Сегодня нам известны две основных клинических формы туберкулёза:

 ПЕРВАЯ форма -  классическая лёгочная и  вне лёгочный деструктивный туберкулёз органов и систем. В том числе метастатический - перенос из больных лёгких
                   
 ВТОРАЯ форма  -     воспалительная параспецифическая ("аллергическая")
.  часто начинается в лимфоузлах,  его латентно текущие формы с медленным поражением органов и систем [42, 43, 44], не склонная к очаговости.
                            
Как поведут себя обе пробы, КТТ (кожный туберкулиновый тест) и ДСТ (диаскин-тест), у заболевшего человека, то есть при переходе диагноза от "инфицирован" к диагнозу "болен", зависит от формы болезни.

КТТ (Манту) при ОБЕИХ формах и вариантах будет положительным,      
                      при ВТОРОЙ -  часто резко положительным.

        По  интенсивности одиночной кожной (МЕСТНОЙ) реакции  отличить
 "инфицирован" от "болен" невозможно.
 Однако, наличие ОБЩИХ и ОЧАГОВЫХ реакций на туберкулиновую пробу говорит об уже начавшейся (в том числе - скрыто) болезни.

ДСТ (диаскин)  - при ПЕРВОЙ форме - часто положительный (70- 85%),
                     
                       при ВТОРОЙ - не исследован (предположительно чаще - отрицателен).

      Из этого сопоставления видно, что   КТТ (р.Манту) укажет на наличие лёгочной и вне-лёгочной локализации очага (очажка) и на аллергические его формы, то есть на ПРИСУТСТВИЕ  живой туберкулёзной палочки в организме, в том числе при отрицательном ДИАСКИНтесте.
 
По нашей стране совсем нет данных об ИНФИЦИРОВАННОСТИ взрослого населения бычьим видом туберкулёза. Есть очень интересное сообщение проф. М.Э.Лозовской (СПб) о том, что в 50% случаев вираж туберкулиновой пробы наступил при отрицательном результате диаскинтеста. Это указывает на то, что возможно, в этой половине случаев заражение произошло не человечьим, а другим видом микобактерии, скорее всего M.tuberculosis bovis. Или, в том числе, имела место активация прививки. В скотоводческих районах нашей страны высокая заболеваемость туберкулёзом людей. Каким видом микобактерии они заражены и отличается ли клиника? По данным дагестанских ученых в мокроте каждого четвертого из 148 больных лёгочной формой туберкулёза выявлена "бычья" палочка (M.tuberculosis bovis). ДСТ у них не был исследован.

Есть масса вопросов, на которые ответы пока не найдены и не делается попыток их найти. Если инфицированность (не заболеваемость!) туберкулёзной палочкой взрослого населения страны более 90%, то какая часть приходится на долю "человечьей", а какая - "бычьей"?  Какая причина скачка процента инфицированности при попадании ребёнка в  коллектив (детский сад, школа, ВУЗ и пр.)?. Как возникает такая инфицированность там, где лёгочных бацилловыделителей и близко нет? Судя по доступным мне публикациям инфекционистов (доклады, диссертации) инфицированность скачком возрастает не там, где встречаются больные с БК+, а там, где возникает элементарная стойкая скученность. Какой вид БК при активации даёт более тяжелое течение? Не активируется ли прививочный штамм в организме человека чаще, чем мы думаем? Как долго держится прививочная туберкулёзная аллергия? Отличить заражение от прививки можно по времени действия вакцины, она  должна поддерживать аллергию (по р.Манту) не более 1,0 – 1,5, max.-3х лет после прививки по расчетам Кальметта и Жерена (сейчас - до семи), затем отмирает и выводится из организма, а на практике? Даже официально - и 7 лет не предел. В свете современных сведений о биологии туберкулёзной палочки (живучести её L-форм), её выживаемость и её активация со временем, в организме ослабленного человека совсем не кажется невероятной. Есть исследования на животных и наблюдения на людях, говорящие о том, что прививочный штамм БЦЖ трансформируется в его L-формы и уже никогда не покидает организм (Н.А.Шмелёв и И.Р.Дорожкова, Б.В.Норейко) и поддерживает АЛЛЕРГИЮ и иммунитет. В таких случаях ревакцинация играет роль реинфекции.

Какие виды туберкулёзной палочки более устойчивы, а какие более чувствительны к нашим обычным противотуберкулёзным препаратам, судя по клинике болезни? Нельзя забывать и о способности  БК к видовой изменчивости в процессе роста в организме, на которую указывали старые авторы [6].

Реклама диаскинтеста уже сделала своё опасное дело, врачи предлагают заменить тест Манту на диаскинтест, что взято на вооружение в части клиник и противотуберкулёзных диспансеров. Подсчитана даже экономическая выгода от такой замены (!). Отрицательный диаскинтест, в его предложенной авторами интерпретации, позволяет не брать на учет в диспансере детей с гиперэргической реакцией Манту, категорически отрицать туберкулёзную природу внелёгочных и части лёгочных проявлений заболевания, очагов деструкции в позвоночнике, а между тем давно известно, что внелёгочные поражения (кости, суставы, гениталии, железы, почки, менингиальные оболочки и др.) часто вызваны именно бычьим видом микобактерий. Согласно этому веянию, достойны внимания и лечения та часть больных туберкулёзом только лёгких, которые вызывают деструктивные  формы туберкулёза. Опубликовано даже «Пособие для врачей», которое предлагает использовать диаскинтест для «идентификации туберкулёзной инфекции, оценки активности процесса и дифференциальной диагностики туберкулёза и других заболеваний (!), уточнения эпидемиологических (!) показателей по туберкулёзу» ?!!. Это абсурд! Мы получим эпидемию! Отрицательный диаскинтест говорит лишь о том, что человек  не болен ПЕРВОЙ деструктивной формой туберкулёза. А как выявлять вторую половину (или больше) инфицированных и больных параспецифической формой туберкулёза людей и как вовремя защитить их от активации этой заразы?  Уверены ли эпидемиологи, что эпид. обстановка вызвана исключительно бацилловыделителями при лёгочных формах туберкулёза ?

Итак:

• Объявлять, что человеку опасен только один вид туберкулёзных микобактерий – опасная ошибка.
• Диаскинтест не может полноценно заменить туберкулиновую пробу.
• Диаскинтест в его нынешней интерпретации может снять ответственность за заболеваемость человека параспецифическими формами туберкулёза.
• Диаскин- тест опасен в качестве альтернативы реакции Манту, он может применяться лишь в качестве её дополнения.

Для диаскинтеста есть много другой важной работы вместе с туберкулином.